Protocolo de curacion de lesiones y heridas

Toda lesión traumática de la piel y mucosas con solución de continuación de las mismas y afectación variable de estructuras adyacentes.

Es una interrupción de la integridad tisular por traumatismo, intervención quirúrgica o trastorno médico subyacente.

El tratamiento de las heridas previene la infección y el deterioro del estado de la herida y acelera el proceso de cicatrización.

CLASIFICACIÓN

SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN

Herida no infectada

• Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas.
• Cierre primario de la piel (1ª intención)
• Tiempo de producción es inferior a 6 h (10 h si la zona está amplia mente vascularizada como el cuello o la cara)

Herida infectada

• No cierre primario de la piel
• Su evolución es lenta y cicatriza peor
• Bardes con afección, el fondo no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños, zonas necróticas.
• Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas
• Heridas por asta de toro o armas de fuego
• Heridas por mordedura (humana o de animales)
• Heridas por picadura
• Heridas simples complicadas en su evolución (por dehiscencia –abertura- de suturas, infección secundaria)

SEGÚN EL AGENTE AGRESOR – PRODUCTOR

1. INCISAS

• Producidas por objetos afilados y cortantes
• Predomina la longitud sobre la profundidad
• Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y regulares

2. INCISAS

• Producidas por objetos acabados en punta y afilados
• Son profundos, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio de entrada

3. CONTUSAS

• Producidas por arrancamiento, desgarro (con colgajos) de la piel. El desgarro del cuero cabelludo se llama SCALP.
• Presentan bordes muy irregulares, con lesiones tisulares (de los tejidos) importantes.

4. MIXTAS

SEGÚN LA PROFUNDIDAD

• ABRASIÓN: Afecta solo a la epidermis

• PENETRANTE: Penetra en profundidad y alcanza una cavidad (tórax, abdomen)

• PERFORANTE: Rompe la pared de vísceras huecas presentes en esas cavidades

SEGÚN LA COMPLEJIDAD

• Simple o Superficial
• Lesión hasta el tejido celular subcutáneo
• Buen pronóstico. Suelen curarse y cicatrizar bien

• Compleja o Profunda
• Lesión de estructuras más complejas (vasos sanguíneos, nervios, músculos).
• Son más extensas y con material contaminante en su interior (arena)
• Pero evolución y pronóstico.

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA: Según el lugar afectado

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA: Según la causa que las ha producido

SEGÚN SU LIMPIEZA

CLÍNICA DE HERIDAS

1. DOLOR

• Por afectación de estructura nerviosa
• Intensidad del dolor:
• Localización
• Complejidad
• Umbral del dolor

2. SEPARACIÓN DE BORDES

• La profundidad de la herida (mayor separación en heridas profundas)
• Tejido celular subcutáneo (aumenta la separación si el tejido adiposo es grande)
• Dirección de la herida respecto a las “líneas de Langer”

3. HEMORRAGIA

• Mayor o menor según los vasos afectados
• Puede ser interna o externa

CIERRE DE HERIDAS

• CERRADAS POR 1ª INTENCIÓN
• Bordes bien aproximados
• Buena reacción inflamatoria (eritema, calor, dolor...)
• Ausencia de secreción 48 h después del cierre
• Crestas de cicatrización 7 – 9 días después de la intervención

• CERRADAS POR 2ª INTENCIÓN
• Pérdida de tejido o intensa contaminación. Los bordes se contraen para cicatrizar
• Obesos, diabéticos, malnutrición, ancianos, tos...

• CERRADAS POR 3ª INTENCIÓN
• Herida que se abren. Esperar a que granulen espontáneamente

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

DEHISCENCIA PARCIAL O TOTAL

• Separación de los bordes de la herida (piel + tejido subcutáneo)
• Causas
• Infección
• Mala o ausencia de cicatrización
• Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal
• Signos y Síntomas:
• Febrícula sin causa aparente de 3 – 4 días de evolución
• Dolor prolongado, creciente e intenso en la herida
• Apósito saturado de un líquido rosado claro
• Separación parcial o total de los bordes de la herida
• Consideraciones de enfermería
• Avisar al médico (nunca dejar solo al paciente)
• Aplicar un vendaje compresivo
• D. Supino y miembros inferiores flexionados (herida abdominal) y no hacer movimientos bruscos (toser)
• Resolver la causa
• Suturar en un 2º tiempo bajo anestesia local

EVISCERACIÓN

• Salida del contenido abdominal al exterior a través de la herida
• Cuadro urgente por el alto riesgo de infección abdominal
• Causas:
• Infección
• Mala o ausencia de cicatrización
• Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal
• Signos y Síntomas
• Bordes separados y exudación de líquido claro
• Sensación de rotura o separación de la línea de sutura
• Rotura súbita en la línea de sutura, con salida del contenido abdominal.
• Consideraciones de enfermería
• Avisar al médico
• Nunca introducir el contenido abdominal. Poner compresas estériles empapadas en suero fisiológico
• Decubito Supino con miembros inferiores flexionados
• Indicación quirúrgica urgente (cierre de la pared)

HEMORRAGIA

• Causas:
• Deterioro de la sutura
• Desprendimiento de un coágulo
• Infección (separa los bordes de la herida)
• Signos y Síntomas
• Pérdida hemática (de sangre) continua
• Consideración de enfermería
• Compresión en la zona sangrante y valoración constante
• Si no cesa, nueva sutura

HEMATOMA

• Causas
• Hemorragia y formación de un coágulo en la herida
• Signos y síntomas
• Cambios de coloración en la piel
• Dolor en la incisión quirúrgica
• Consideraciones de enfermería
• Vigilarlo en cada cura y su aumenta notificar al médico
• Si disminuye se reabsorbe espontáneamente (no infectado)

TÉCNICA DE CURA

OBJETIVOS

• Favorecer la asepsia de la herida
• Facilitar la conservación de la herida limpia, evitando el riesgo de infección
• Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida

MATERIAL

• Guantes estériles
• Guantes no estériles
• Paño estéril
• Suero fisiológico
• Antisépticos (betadine, dorhexidina)
• Pomadas
• Apósitos estériles
• Gasas/compresas estériles
• Esparadrapo hipoalérgico
• Equipo de curas estéril:
• Pinzas de disección
• Kocher
• Tijeras
• Pinzas
• Extractor de grapas
• Sonda acanalada
• Drenajes
• Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes
• Bateas
• Empapadores
• Jeringas, recipientes para muestras (cultivo)

PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS

• Lavado de manos antes y después de la cura
• Técnica estéril
• Informar al paciente y garantizar su intimidad
• El orden de la cura será:
• 1º las heridas no infectadas
• 2º las heridas infectadas
• Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica)

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

1. Explicar al paciente e intentar que colabore
2. Cerrar la puerta y correr las cortinas
3. Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura)
4. Postura adecuada
5. Descubrir solo la zona necesaria para la cura
6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles
7. Empapador debajo del paciente
8. Poner bolsa de desechos al alcance
9. Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio
10. Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico
11. Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico
12. Ponerse los guantes estériles
13. Colocar el paño estéril
14. Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril (de forma aséptica)
15. Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro)
16. Impregnar la torunda con antiséptico
17. Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de arriba hacia abajo en un solo movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba
18. Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la contaminada
19. Desechar gasa
20. Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia
21. Secar la herida utilizando la misma técnica
22. Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto
23. Colocar apósitos en la herida
24. Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica
25. Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apósito independiente
26. Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo
27. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor
28. Lavado de manos
29. Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado
30. Plan de cuidados de enfermería

MANEJO Y CUIDADOS

• No tocar directamente las heridas, salvo si se tienen puestos los guantes estériles o se utiliza técnica que descarta la manipulación
• Los vendajes sobre las heridas cerradas deben retirarse y/o cambiarse cuando estén húmedos o el paciente tenga signos y síntomas que hagan pensar en una infección, por ejemplo, fiebre, dolor muscular, etc. Cuando se quite el vendaje se examinará la herida en busca de signos de infección
• Si la herida supura, recoger cultivos de exudado
• Vigilar complicaciones

TÉCNICA DE RETIRADA DE SUTURA QUIRÚRGICA, GRAPAS

OBJETIVOS

• Retirar sustancias que actúen como cuerpo extraño en los tejidos
• Promover la continuidad en el proceso de cicatrización
• Drenar abscesos, seromas si existieran

PRECAUCIONES

• Técnica estéril
• Zona limpia y seca
• Valorar al paciente con alteración de la función senso-perceptiva para evitar posibles complicaciones
• Valorar si es necesaria la extracción de la sutura / grapa total o parcialmente, dependiendo del estado de la incisión y su cicatrización
• Cuidados de la piel peri-incisional
• Vigilar posibles signos de infección

MATERIAL: El mismo que para realizar una cura

DESARROLLO  DEL PROCEDIMIENTO

De los pasos del 1 al 21 es lo mismo que para realizar una cura.

22. La extracción de sutura continua (dos tipos de procedimiento)

• En la sutura intradérmica (o de colchonero) se corta el hilo por debajo del nudo distal y se tracciona con la pinza desde el extremo proximal, hasta la total extracción del hilo de sutura
• En la sutura externa se corta el hilo por debajo del nudo y con la pinza se va tirando de la sutura y cortando el hilo con el bisturí  punto por punto
• Es preciso asegurarse de la extracción total de la sutura.

23. La extracción de sutura interrumpida se realizará:

• Sujetar sutura en el nudo con una pinza de disección
• Colocar la punta curva de la tijera para sutura o el bisturí bajo el hilo tan cerca como sea posible, para evitar que el material que está en contacto con bacterias de la flora cutánea entre en contacto con el interior de la piel del paciente
• Con la pinza se hace tracción hasta su total retirada
• Desechar la sutura con precaución de no contaminar la punta de la pinza / bisturí
• Seguir extrayendo los puntos de sutura de la misma manera

24. La extracción de las grapas se realizará:

• Colocar la pinza extractora de grapas bajo la grapa o el clip de alambre de plata, tan cerca de la piel como sea posible
• Clampar con la pinza en el centro de la grapa hasta la separación total de los bordes internos de la misma. Asegurarse de la extracción total de la misma
• Desechar la grapa con precaución de no contaminar la zona
• Seguir extrayendo las gramas

25. Desinfectar la incisión
26. Aplicar cinta adhesiva de aproximación

• Se fija la cinta a un lado de la incisión
• Se presionan los bordes de la herida
• Haciendo tracción se fija la cinta al otro lado de la herida

27. Poner apósito estéril
28. Lavado de manos